24 UURS SERVICE Tekst

AANMELDFORMULIER 24 UURS SERVICE

Om deel te kunnen nemen aan deze 24 uurs service dient u dit formulier volledig ingevuld bij uw apotheek in te leveren.

Apotheek Schoonhoven logo
Apotheek Schoonhoven
Persoonsgegevens
Adresgegevens
Afrekenen van medicijnen

Medicijnen, die (gedeeltelijk) betaald moeten worden, zetten wij voor u op rekening. Daarom verzoeken wij u onderstaande machtiging tot automatische incasso in te vullen.

Hierbij machtigt ondergetekende, tot wederopzegging, de Schoonhovense Apotheek dan wel de Lopikse Apotheek om van ondergenoemde bankrekening het notabedrag automatisch maandelijks af te schrijven.

Rekeningnummer (IBAN):

Copyright © Apotheek Schoonhoven 2020 | Alle rechten voorbehouden | Privacyverklaring | Verkoop- en betalingsvoorwaarden